原告： 
　　名称：         　地址：         　　电话：          
　　法定代表人：           　　职务：        
被告： 
　　名称：         　地址：         　　电话：          
　　法定代表人：           　　职务：        

诉讼请求：

事实和理由：

　　此　致 

人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　原告： （盖章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年  月  日

 

附：１、本诉状副本         份。 
　　２、行政处理决定书         份。 
　　３、其它材料         份。