申诉人：（写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址）

被诉人：（单位名称）

地址：                                               

　　   法定代表人（或主要负责人）：（写明姓名及职务）

请求事项：

1、                                                     

2、                                                     

3、                                                     

事实和理由：

（争议的起因、过程、希望如何仲裁等问题全面、准确、简练地写清，同时应当详细地提供有关争议情况的各种证据和证人的姓名、住址，务必真实、准确。）

　　此致

XX劳动争议仲裁委员会

　　                                          申诉人：_________（签名）

　　                                       年       月       日